Анкета призвана создать базу данных по оказанию всесторонней помощи в защите трудовых и социальных прав, по улучшению работы социальных и административных органов власти, для создания правовой и законодательной базы, по статусу инвалидов и социально незащищенных групп населения, для координации действий государственных и общественных организаций в распределении и получении гуманитарной помощи и общественного контроля.
Каждый человек должен решать свою судьбу самостоятельно и бороться за себя, но только вместе мы можем добиться и защитить себя и свои права !
English version
Deutsche Version
ХАРЬКОВ
61051, а/я 9708
Харьковский
Областной Комитет
Председателю
Комитета
РОМУ В.А.
+38-057-3 -402-334
АНКЕТА
– ЗАЯВЛЕНИЕ
Для
инвалидов, инвалидов детства, ВОВ, ЧАЭС, Афганистана, одиноких, престарелых, семей
погибши в войнах и в авариях, многодетных, социально незащищённых гр.
1.
Фамилия,Имя,Отчество:
____________________________________________________________
2.
Число,месяц,год,место рождения:
____________________________________________________
3.
Пол (муж. или жен.) ________ гражданство ____________национальность __________________
4.
Домашний адрес: индекс __________район______________ул.
___________________________
N
дома ________ квартира __________ этаж
__________ подъезд дома ______________________
Госсектор
___________ приватизационный _______ кооператив ________ частный ____________
5.
Телефон: _____________ домашний, _____________ служебный, (опекуна)__________________
6.
Паспорт: _______серия _________ N ___________ выдан
__________________________________
_____________________________________________________________________________________
7.
Состав семьи: _______________ С кем проживаете
_______________________________________
8.
Количество иждивенцев ______________ из них инвалидов
_______________________________
9.
Размер пенсии (пособия)
_____________________________________________________________
10.
Образование:___________________производственный стаж_______________________________
11.
Професcия: ____________________Специальность:_______________________________________
12.
Группа инвалидности: _________ с какого года
"___ " __________ г.
13.
Пенсионное удостоверение N__________(справка) _____________________
14.
Справка ВТЭК серия _____N____________от "___" ___________ г.
15.
Категория инвалидности, социально-незащищённости гр. (подчеркнуть):
а) общее заболевание,
б) инвалид детства,
в) инвалид ВОВ,
г) трудовое увечье
д) инвалид труда,
е) инвалид-ребенок,
ж) Инвалид СА,
з) инвалид ЧАЭС
и) пенсионер (одинокий),
к) семья погибших в войнах,
л) семья погибших при,
м) многодетные семьи,
н) сироты.
(подробная информация случившегося, где)_____________________________________________
_______________________________________________________________________________________
16.
Имеются дефекты (подчеркнуть):
а) опорно-двигательного аппарата
б) слуха,
в) зрения,
г) психики,
д) внутренних органов,
е)общее заболевание
17.
Как вы передвигаетесь(подчеркнуть):
а)самостоятельно, относительно
свободно
б) самостоятельно, но с палочкой,
в) на костылях,
г) на коляске самостоятельно
д) на коляске с посторонней
помощью,
е) прикован к постели
18.
В каком (городском, районном) обществе состоите: N ____________________регис.(удостов.)
19.
К какому территориальному центру прикреплены: _____________________________________
обслуживаетесь в нем: круглосуточно:
ДА, НЕТ дневного пребывания: Да,
НЕТ
20.
Хотите ли стать на учет в районный территориальный центр: ДА, НЕТ
21.
Нуждаетесь в постоянном уходе на дому: ДА, НЕТ
22.
Нуждаетесь во временном уходе на дому: ДА, НЕТ
23.
Можете ли пользоваться общественным транспортом: ДА, НЕТ
24.
Имеете ли личный транспорт: ДА, НЕТ
Управляете сами: ДА, НЕТ
25.
Учитесь: ДА, НЕТ
где _____________________________________________________
26.
Работаете: ДА, НЕТ,
где_______________________________________________________
27.
Устраивает Вас ваша работа: ДА, НЕТ. Ведете ли общественную работуДА,НЕТ.
28.
Кем бы Вы хотели работать?
_________________________________________________________
29.
Хотели бы Вы научиться новой профессии (указать профессию) ___________________________
30.
Какой вид трудовой деятельности считаете для себя приемлемым (подчеркнуть):
а) не требующий квалификации,
б) связанный с художественным
творчеством,
в)
связан с наличием высшего или среднего образования,
г) требующий соответственной квалификации и
профессиональных навыков.
31.
Каким образом можете работать (подчеркнуть):
а) стоя и сидя,
б) только сидя,
д) на телефоне,
в) сидя, но
непродолжительное время,
г) только лёжа,
е) дома
32.
Имеете ли дачный участок:
ДА, НЕТ
33.
Желаете ли иметь участок:
ДА,
НЕТ
34.
Нуждаетесь ли в обеспечении питанием в виде (подчеркнуть):
а)
прикрепление к столовой,
б) доставка обеда на дом,
в) общего питания,
г) диетического питания.
35.
Нуждаетесь ли Вы в занятиях физкультурой:
ДА, НЕТ
36.
Имеете возможность заниматься физкультурой: ДА, НЕТ
37.
Наличие лифта (подчернить)
ДА,
НЕТ
38.
Есть ли специальные заезды к дому? ДА, НЕТ.
К подъезду: ДА, НЕТ.
39.
Указать размеры одежды и обуви (зимней, летней):
_____________________________________
______ головного
убора _______________________________________________________________
40.
Нуждаетесь в (подчеркнуть):
а) коляске б)
костылях в) протезировании г) кровати
д) в
постельном белье е) в лекарственных
препаратах ж) сиделке
з) перевязочных материалах и) автомобиле к) гараже л) погребе
м) улучшении жилищных условий н) телефоне о)квартире
п) специальных
учебно-лечебно-профилактических учреждениях.
41.
В каком лечебном учреждении проходите лечение
____________________________________
42.
В какой поликлинике состоите на учете? _____________________________________________
43.
Где хотите получить лечение?:
а) за границей
б) ближнее зарубежье
в) Украина
г) Харьков
44.
Указать список лекарств ___________________________________________________________
45.
Откуда получаете информацию (подчеркнуть):
а) телевизор
б) радио
в) газеты
г) телефон
д) от граждан
е) другие источники ____________
46.
Получаете ли помощь от Красного Креста ДА,
НЕТ
47.
Обращались за помощью в Красный Крест, сколько раз
________________________________
48.
Какой считаете работу Красного Креста______________________________________________
49.
Что бы Вы хотели изменить (для улучшения работы Красного Креста):
Руководство ДА, НЕТ;
организационную структуру __________________________________
50.
Получаете ли помощь от Управления социальной защиты
______________________________
51.
Обращались за помощью в Управление социальной защиты, сколько раз
_________________
52.
Какой считаете работу Управления социальной защиты
________________________________
53.
Что бы Вы хотели изменить (для улучшения работы Управления соц. защиты)
Руководство ДА, НЕТ;
организационную структуру _________________________________
54.
Куда обращались за помощью ______________________________________________________
55.
Устраивает Вас нынешнее положение в соц. защите? ДА, НЕТ
56.
Облуживаетесь ли в льготном магазине? ДА, НЕТ
57.
Пользуетесь ли льготными услугами службы быта.
а)
Прачечными ДА, НЕТ
б) парикмахерскими ДА, НЕТ
в) столовыми, кафе ДА, НЕТ
г)
аптеками ДА,
НЕТ
д)
химчисткой ДА,
НЕТ
е) ночлежкой ДА , НЕТ
ж)туалетом ДА, НЕТ
з)домом быта ДА, НЕТ
и)хозмагазинами ДА, НЕТ
58.
Получаете ли курортно-оздоровительное лечение (путевки) ДА, НЕТ
59.
Получали ВЫ денежную помощь от соц. органов (район.,город.,обл.,) ДА, НЕТ
60.
Нуждаетесь ли в консультации юриста? ДА,
НЕТ. Органов соц.защиты ДА,
НЕТ
61.
Хотите создать семью? ДА, НЕТ ; в Украине, за рубежом
(подчеркнуть)
62.
Ваше отношение к ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ состоянию в вашем районе : ________________________
________________________________________________________________________________________
63.
Какой религиозной конфессии отдаете предпочтение _______________________________________
64.
С какой религиозной кон. хотели бы познакомиться ________________________________________
65.
Какой партии, движению отдаете предпочтение ____________________________________________
66.
Какому общественному, партийному лидеру отдаете предпочтение ___________________________
________________________________________________________________________________________
67.
Какие Вы или ваши дети имеете награды, грамоты, знаки отличия ____________________________
________________________________________________________________________________________
68.
Были ли Вы или ваши дети в плену, в ВОВ, в оккупации ____________________________________
69.
Имеете ли загранпаспорт? ______________________________________________ ДА,НЕТ
70.
Хотите принимать участие в борьбе за свои права и защиту своих льгот ДА,НЕТ
71.
Что Вы можете внести в общее дело ______________________________________________________
72.
Получаете субсидии ДА,НЕТ, какие _____________________________________________________
73.
Особые отметки и ваши предложения _____________________________________________________
________________________________________________________________________________________
"____"________________20
__г.
___________________________________
(подпись)
|