ХАРЬКОВ 61051, а/я 9708

Харьковский Областной Комитет 

Председателю Комитета

 РОМУ В.А.

       +38-057-3 -402-334                        

АНКЕТА – ЗАЯВЛЕНИЕ

Для инвалидов, инвалидов детства, ВОВ, ЧАЭС, Афганистана, одиноких, престарелых, семей погибши в войнах и в авариях, многодетных, социально незащищённых гр.

1. Фамилия,Имя,Отчество: ____________________________________________________________

2. Число,месяц,год,место рождения: ____________________________________________________

3. Пол (муж. или жен.) ________ гражданство ____________национальность __________________

4. Домашний адрес:  индекс __________район______________ул. ___________________________

N дома ________ квартира __________  этаж __________ подъезд дома ______________________

Госсектор  ___________ приватизационный _______  кооператив ________ частный ____________

5. Телефон: _____________ домашний, _____________ служебный, (опекуна)__________________

6. Паспорт: _______серия _________ N ___________ выдан __________________________________

_____________________________________________________________________________________

7. Состав семьи: _______________ С кем проживаете _______________________________________

8. Количество иждивенцев ______________ из них инвалидов _______________________________

9. Размер пенсии (пособия) _____________________________________________________________

10. Образование:___________________производственный стаж_______________________________

11. Професcия: ____________________Специальность:_______________________________________

12. Группа инвалидности: _________ с какого года   "___ " __________  г.

13. Пенсионное удостоверение N__________(справка) _____________________

14. Справка ВТЭК серия _____N____________от "___" ___________ г.

15. Категория инвалидности, социально-незащищённости  гр. (подчеркнуть):

а) общее заболевание,

б) инвалид детства,

в) инвалид ВОВ,

г) трудовое увечье

д) инвалид труда,

е) инвалид-ребенок,

ж) Инвалид СА,

з) инвалид ЧАЭС

и) пенсионер (одинокий),

к) семья погибших в войнах,

л) семья погибших при,

м) многодетные семьи,   

н) сироты.

       (подробная информация  случившегося, где)_____________________________________________

_______________________________________________________________________________________

16. Имеются дефекты (подчеркнуть):

а) опорно-двигательного аппарата

б) слуха,

в) зрения,

г) психики,

д) внутренних органов,

е)общее заболевание

17. Как вы передвигаетесь(подчеркнуть):

а)самостоятельно, относительно свободно

б) самостоятельно, но с палочкой,

в) на костылях,

г) на коляске самостоятельно

д) на коляске с посторонней помощью,  

е) прикован к постели

18. В каком (городском, районном) обществе состоите: N ____________________регис.(удостов.)

19. К какому территориальному центру прикреплены: _____________________________________

     обслуживаетесь в нем:  круглосуточно:            ДА,  НЕТ    дневного пребывания:                          Да,  НЕТ

20. Хотите ли стать на учет в районный территориальный центр:                                                       ДА,  НЕТ

21. Нуждаетесь в постоянном уходе на дому:                                                                                       ДА,  НЕТ

22. Нуждаетесь во временном уходе на дому:                                                                                       ДА,  НЕТ

23. Можете ли пользоваться общественным транспортом:                                                                   ДА,  НЕТ

24. Имеете ли личный транспорт:   ДА,  НЕТ      Управляете сами:                                                     ДА,  НЕТ

25. Учитесь:                          ДА,  НЕТ    где _____________________________________________________

26. Работаете:                        ДА, НЕТ, где_______________________________________________________

27. Устраивает Вас ваша работа: ДА, НЕТ. Ведете ли общественную работуДА,НЕТ.

28. Кем бы Вы хотели работать? _________________________________________________________

29. Хотели бы Вы научиться новой профессии (указать профессию) ___________________________

30. Какой вид трудовой деятельности считаете для себя приемлемым (подчеркнуть):

            а) не требующий квалификации,  

б) связанный с художественным творчеством,

            в) связан с наличием высшего или среднего образования,       

г) требующий  соответственной квалификации и профессиональных навыков.

31. Каким образом можете работать (подчеркнуть):

а) стоя и сидя,

б) только сидя,

д) на телефоне,

в) сидя, но непродолжительное  время,

г) только лёжа,

е) дома

32. Имеете ли дачный участок:                                                                                                       ДА,  НЕТ

33. Желаете ли иметь участок:                                                                                                       ДА,  НЕТ

34. Нуждаетесь ли в обеспечении питанием в виде (подчеркнуть):

            а) прикрепление к столовой,

б) доставка обеда на дом,

в) общего питания,                         

г) диетического питания.

35. Нуждаетесь ли Вы в занятиях физкультурой:                                                                          ДА,  НЕТ

36. Имеете возможность заниматься физкультурой:                                                                      ДА,  НЕТ

37. Наличие лифта (подчернить)                                                                                                   ДА,  НЕТ

38. Есть ли специальные заезды к дому?                ДА, НЕТ.  

  К подъезду:                                      ДА, НЕТ.

39. Указать размеры одежды и обуви (зимней, летней): _____________________________________

 ______  головного убора _______________________________________________________________

40. Нуждаетесь в (подчеркнуть):

    а) коляске   б) костылях    в) протезировании     г) кровати

    д) в постельном белье      е) в лекарственных препаратах          ж) сиделке

    з) перевязочных материалах      и) автомобиле    к) гараже       л) погребе

    м) улучшении жилищных условий           н) телефоне        о)квартире

    п) специальных учебно-лечебно-профилактических учреждениях.

41. В каком лечебном учреждении проходите лечение ____________________________________

42. В какой поликлинике состоите на учете?  _____________________________________________

43. Где хотите получить лечение?:     

а) за границей

б) ближнее зарубежье

в) Украина

г) Харьков

44. Указать список  лекарств ___________________________________________________________

45. Откуда получаете информацию (подчеркнуть):     

а) телевизор

б) радио

в) газеты

г) телефон

д) от граждан

е) другие источники  ____________

46. Получаете ли помощь от Красного Креста                                                                           ДА, НЕТ

47. Обращались за помощью в Красный Крест, сколько раз ________________________________

48. Какой считаете работу Красного Креста______________________________________________

49. Что бы Вы хотели изменить (для улучшения работы Красного Креста):

    Руководство   ДА,  НЕТ; организационную структуру __________________________________

50. Получаете ли помощь от Управления социальной защиты ______________________________

51. Обращались за помощью в Управление социальной защиты, сколько раз _________________

52. Какой считаете работу Управления социальной защиты ________________________________

53. Что бы Вы хотели изменить (для улучшения работы Управления соц. защиты)

      Руководство   ДА,  НЕТ; организационную структуру _________________________________

54. Куда обращались за помощью  ______________________________________________________

55. Устраивает Вас нынешнее положение в соц. защите?                                                           ДА, НЕТ

56. Облуживаетесь ли в льготном магазине?                                                                               ДА, НЕТ

57. Пользуетесь ли льготными услугами службы быта.

                   а) Прачечными                                                                                                       ДА, НЕТ

б) парикмахерскими                                                                                               ДА, НЕТ 

в) столовыми, кафе                                                                                                ДА, НЕТ

                   г) аптеками                                                                                                            ДА, НЕТ  

                   д) химчисткой                                                                                                        ДА, НЕТ

е) ночлежкой                                                                                                         ДА , НЕТ

                   ж)туалетом                                                                                                             ДА, НЕТ 

з)домом быта                                                                                                          ДА, НЕТ  

и)хозмагазинами                                                                                                     ДА, НЕТ

58. Получаете ли курортно-оздоровительное лечение (путевки)                                               ДА, НЕТ

59. Получали ВЫ денежную помощь от соц. органов (район.,город.,обл.,)                               ДА, НЕТ

60. Нуждаетесь ли в консультации юриста?  ДА, НЕТ.  Органов соц.защиты                           ДА, НЕТ

61. Хотите создать семью?  ДА, НЕТ ;       в Украине,  за рубежом  (подчеркнуть)

62. Ваше отношение к ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ состоянию в вашем районе : ________________________

________________________________________________________________________________________

63. Какой религиозной конфессии отдаете предпочтение _______________________________________

64. С какой религиозной кон. хотели бы познакомиться  ________________________________________

65. Какой партии, движению отдаете предпочтение ____________________________________________

66. Какому общественному, партийному лидеру отдаете предпочтение ___________________________

________________________________________________________________________________________

67. Какие Вы или ваши дети имеете награды, грамоты, знаки отличия ____________________________

________________________________________________________________________________________

68. Были ли Вы или ваши дети в плену, в ВОВ, в оккупации  ____________________________________

69. Имеете ли загранпаспорт?  ______________________________________________                 ДА,НЕТ

70. Хотите принимать участие в борьбе за свои права и защиту своих льгот                              ДА,НЕТ

71. Что Вы можете внести в общее дело ______________________________________________________

72. Получаете субсидии  ДА,НЕТ, какие _____________________________________________________

73. Особые отметки и ваши предложения _____________________________________________________

________________________________________________________________________________________

    "____"________________20 __г.      ___________________________________

                                                                (подпись)